SEMIOLOGIA SISTEMULUI LIMFATIC-ADENOPATIILE

Sistemul limfatic include 
1. ORGANE LIMFATICE , reprezentate de
 timus,
 ganglioni limfatici,
 splina,
 tesut limfatic asociat mucoaselor (amigdale, apendice, placi Payer) - 
2. VASE LIMFATICE 
Rolul sistemului limfatic:
 - preluarea fluidului interstitial, - filtrarea sa prin ganglionii limfatici ( care contin limfocite, anticorpi).  Limfa poate contine si corpi straini, detritus celular, agenti infectiosi, celule maligne
 - deversarea limfei in vv subclavii
 - preluarea grasimilor absorbite din intestinul subtire.

     Capilarele limfatice preiau limfa din spatiul interstitial. Se unesc in ductele toracice – drept si stang care se varsa in venele subclavii. Ductul toracic drept colecteaza limfa din jumatatea dreapta a abdomenului superior (HD), hemitoracele drept, regiunea cervicala dr si cefalica dreapta. Restul teritoriilor dreneaza in ductul toracic stang.

Ganglionii limfatici
Se clasifica in
 - ganglioni superficiali – abordabili la examenul clinic
- ganglioni profunzi – abordabili prin investigatii imagistice (radiografie; ex CT, RMN etc) 

Caracterele normale ale ganglionilor
 Localizare – sunt localizati in grupuri ganglionare (600-800 ganglioni)
 Dimensiuni = 0,5 - 1cm (mai mici – epitrohleari, mai mari-inghinali)
 Forma - alungiti-ovoidali= “bob de fasole”
 Consistenta – elastica
 Mobili pe planurile profunde si superficiale
 Nedurerosi 

Adenopatiile = modificari ale caracterelor normale ale ganglionilor – in primul rand cresterea in volum +/- alte modificari 
Cresterea in diametru : > 1 cm 
La copii, tineri, persoane slabe se pot palpa si ganglioni normali dar dimensiunile acestora nu trebuie sa depaseasca 1 cm Exceptii : ganglionii epitrochleari sunt considerati patologice daca depasesc 0,5 cm, iar cei inghinali > 1,5 cm
Consistenta anormala :
 -Fermi- ca piatra – semn de malignitate (metastaza)
- Fermi, consistenta de cauciuc – posibil limfom
- Moi – infectie/inflamatie , fluctuenti in caz de supuratie
- Mici si fermi ca alicele – boli virale la copii
Sensiblitate – denota distensia capsule (inflamatie, hemoragie)
Fixarea pe planurile profunde sau superficiale - Inflamatie-infectie/ neoplazie

Adenopatiile pot fi
- Localizate – majoritatea (75%). Cel mai frecvent apar in zona cervicala-cefalica (55%) si numai 14% in zona inghinala.
 - Generalizate – in 25% din cazurile de adenopatii

 Cauzele adenopatiilor : Limfa contine microorganisme, detritusuri celulare, particule straine, celule- inclusiv canceroase. Ganglionii limfatici filtreaza limfa si indeparteaza particulele non-self inainte ca acestea sa patrunda in circulatia venoasa. Antigenele determina proliferare limfocitara – marirea ganglionului = adenopatie reactiva (situatie normala) 
Exista mai multe mecanisme care pot duce la marirea patologica a ganglionilor:
 - surmontarea mecanismelor de aparare imuna - apare invazie si proliferare microbiana sau neoplazica .
- proliferare / acumulare anormala a limfocitelor- limfoame, leucemii
 - acumulare de produsi metabolici anormali (tezaurismoze)

 Clasificarea adenopatiilor in functie de cauza:
 1. Infecţioase (virale , bacteriene, parazitare, fungice)
 2. Neoplazice – tumori solide (metastaze ganglionare) si hematologice (limfoame, leucemii)
 3. Boli inflamatorii neinfectioase
 - Autoimune (LES, artrita reumatoida, vasculite etc)
 - Boli alergice (boala serului, alergii medicamentoase)
4. Tezaurismoze (Niemann-Pick- sfingomielina , Gaucher- glucozilcermida)
5. Cauze rare : sarcoidoza, histiocitoza Langerhans , hiperplazia angiofoliculara-boala Castelman, boala grefa contra gazda
 NB: Cele mai frecvente cauze ale adenopatiilor sunt insa cele infectioase (mai ales la tineri) si neoplazice (mai ales la adulti/varstnici).

Cauze infectioase - Virale : mononucleoza- VEB, citomegalovirus, HIV, virusuri cu tropism respirator (v gripal, paragripal, sincitial respirator, rinovirus, adenovirus), v rubeolic, v varicelo-zosterian, v herpetic etc) - Bacteriene: stafilococ, streptococ, Borellia, BK, zoonoze (boala ghearelor de pisica - Bartonella hensaele; ciuma – Yersinia pestis, tularemia- Francisella tularensis, brucella; mycobacterii atipice etc), salmonella typhi etc - Parazitare: toxoplasmoza - Fungice: histoplasmoza, criptococoza, sporotrichoza
Cauze neoplazice 
Adenopatii neoplazice secundare tumorilor solide – adenopatiile pot fi initial localizate iar localizarea adenopatiilor metastatice poate evoca sediul tumorii primitive (vezi teritoriile de drenaj limfatic) :

 Adenopatii secundare hemopatiilor maligne - limfoame-in care adenopatiile pot fi localizate (de ex Boala Hodgkin- adenopatii laterocervicale= gat proconsular) sau generalizate (stadii avansate de boala/ limfoame nonhodgkiniene) - leucemii-adenopatii generalizate

Adenopatii in boli autoimune: - Artrita juvenila idiopatica, poliatrita reumatoida - Lupus eritematos sistemic - Dermatomiozita - Sclerodermia - Spondilita anchilozanta

Adenopatii produse de medicamente
Mecanism alergic : adenopatiile apar la 2-3 saptamani dupa initierea tratamentului. Asociaza si fenomene generale ( rash maculopapular, febra, hepatosplenomegalie, icter, anemie). Se remit dupa 2-3 luni de la intreruperea tratamentului.
 Medicamente implicate: - Cord: atenolol, captopril, chinidina - SNC: carbamazepin, fenitoina - Antibiotice : penicilina cefalosporine, sulfonamidele - Diverse: saruri de aur, penicilamina , hidralazina, sulindac, fenilbutazona , alopurinol

Date de anamneza

1. Varsta pacientului 
La copii si tineri sub 30 ani- predomina cauze benigne (infectii)= 80% . La adulti peste 50 ani – predomina cauze maligne (metastaze tumorale, limfoame, leucemii) = 60%

2. Expunerea la diverse situatii 
Contact cu pisici- posibila contaminare cu Bartonella – „boala ghearelor de pisica „sau cu Toxoplasma –toxoplasmoza (afectare gg, oculara, SNC)
Consum de carne insuficient preparata – risc de toxoplasmoza
Intepatura de capusa infectata cu Borellia burgdorferi (mai ales daca a survenit in zone endemice- Europa Centrala , SUA. In Romania : Cluj, Arad, Neamt, Botosani
Contact cu persoana infectata cu BK (atentie- personal medical)
Transfuzie sanguina recenta – posibil contaminare cu virusuri hepatitice, CMV (citomegalovirus) sau Ebstein-Barr (mononucleoza infectioasa)
Contacte sexuale cu parteneri multiplii – risc de transmitere a HIV, virusului herpetic, virusuri hepatitice, CMV, sifilis
Utilizare de droguri intravenoase: risc de transmitere a HIV, virusuri hepatitice, bacterii-stafilococ Anumite ocupatii: vanatorii – au risc de contaminare cu Francisella Tularensis; pescarii, macelarii, bucatarii – erizipeloid (Erysipelothrix rhusiopathiae)
Tratament medicamentos ( amiodarona, fenitoina, peniciline etc)

3. Vechimea adenopatiei si evolutia in timp 
Aparitie acuta, generalizata- cel mai frecvent infectii virale- in general dispar in 4-6 saptamani Aparitie acuta, localizata, remisiune rapida - boli infectioase locale (angina, abces dentar, conjunctivite etc)
Persistenta si progresiunea AD ridica suspiciunea unei boli serioase- maligne/ autoimune/infectie cronica.
Vechime mai mare, persistenta, generalizata : mononucleoza infectioasa, CMV, toxoplasmoza, leucemii, limfoame, HIV, LES
Localizate- persistente- boli infectioase cronice (TBC, bruceloza, mononucleoza, boala ghearelor de pisica), neinfectioase- maligne

4. Prezenta/absenta simptomelor generale
Unele sunt complet nespecifice, de exemplu: stare generala alterata, inapetenta astenie . Alteori apar simptome sau semne care pot sugera cauza adenopatiei:
- Dureri localizate (de ex abces dentar, faringita-odinofagie)
-Tusea persistenta – TBC, cancer pulmonar
- Febra, frison, transpiratii- sugereaza infectii, inclusiv TBC, limfoame, neoplazii
-Icter - sugereaza neoplasm in sfera hepatobiliara-pancreatica - ex: pancreatic, hepatic, cai biliare
-Eruptii cutanate – in infectii, in special virale, alergii medicamentoase etc

 Exemple: Virusul Ebstein Barr si citomegalovirusul, dar si Toxoplasma pot da simptome asemanatoare – nespecifice : oboseala, stare de rau, febra, limfocitoza.
Adenopatiile se asociaza in 50% cazuri si cu splenomegalie.  80-90% din pacienti pot fi asimptomatici, avand numai adenopatii. In mononucleoza predomina adenopatiile cervicale – occipitale, retroauriculare.

Infectia HIV- in stadiile initiale- apare rush cutanat, stare pseudogripala 
Boala ghearelor de pisica: adenopatii predominant axilare si cervicale.
Tuberculoza: asociere de astenie, scadere ponderala, inapetenta, transpiratii, tuse persistenta, subfebrilitate. Adenopatiile sunt mari, uneori „mase adenopatice”, nedureroase.
Hepatita VHB: astenie fizica, subfebra, durere abdominala, greata, varsaturi, icter Limfogranulomatoza venerica – produsa de Chlamidia trachomatis- adenopatii inghinale mari, sensibile.

Examenul clinic al pacientului cu adenopatii

Date oferite de inspectie:
Tegumente si mucoase – pot fi modificate – icter (hepatita, tumori digestive), paloare (hemopatii maligne- limfoame, leucemii, neoplazii digestive), manifestari hemoragipare - echimoze, hematoame, purpura, sangerari ale mucoaselor (in leucemii, limfoame, septicemii cu coagulare intravasculara diseminata etc).
Inspectia adenopatiilor: Doar adenopatiile de mari dimensiuni pot fi observate cu ochiul liber, insa acestea pot fi confundate cu diverse formatiuni subcutanate: lipoame, furunculi, tumori cutanate sau subcutanate, tumori ale glandelor salivare- parotida, coasta cervicala. Atentie: daca aceste formatiuni nonadenopatice sunt localizate in zone in care nu exista grupe ganglionare si vor fi usor de diferentiat. Cand sediul lor se suprapune cu al grupelor ganglionare, unele nu pot fi departajate nici de palpare- necesita explorari suplimentare (ecografie, radiografie, ex CT/RMN).
Prin inspectie se poate observa si aspectul tegumentelor supradiacente- prezenta/absenta inflamatiei sau existenta unor ulceratii supradiacente (adenopatii abcedate si fistulizate la tegument- de ex TBC, bacterii piogene).
Palparea adenopatiilor
Se palpeaza obligatoriu toate grupele ganglionare superficiale. Adenopatiile profunde, inabordabile la examenul clinic , pot fi decelate prin investigatii paraclinice. Ele pot da manifestari clinice prin compresia sau invazia structurilor invecinate. Se noteaza grupele afectate (adenopatie localizata sau generalizata), caracterele adenopatiilor ( dimensiune, consistenta, sensibilitate), modificarile tegumentelor supradiacente, relatia cu tesuturile supra si subadiacente.
Localizarea adenopatiilor 
Adenopatiile pot fi localizate- un singur grup ganglionar afectat, caz in care, in functie de localizare poate fi suspicionata cauza/originea adenopatiei sau generalizate, daca sunt afectate doua sau mai mult de doua grupe ganglionare.
Adenopatiile generalizate pot avea cauze:
Infectioase:
- virale: rinovirus, adenovirus, v gripal, paragripal, sincitial respirator); V. Epstein-Barr (EBV) Citomegalovirus (CMV); virus varicelo- zosterian, Herpes simplex, Paramyxovirus, Coxsackievirus A si B, Echovirus, Enterovirus, Human herpesvirus-6, HIV rar- hepatita VHB • 
-bacteriene: BK, bruceloza, febra tifoida, boala Lyme, sifilis secundar)
Noninfectioase : Leucemii, limfoame, boli autoimune, amiloidoza, etc

In cazul adenopatiei localizate - localizarea adenopatiei poate sugera sediul tumori primitive sau al focarului infectios.
Exemple: Adenopatie supraclaviculara ( manevra Valsalva poate usura palparea) - stanga – Virchow=neoplasm de pancreas, rinichi, testicul, ovar, prostata, colecist , - dreapta = neoplasm de plaman, esofag.   Adenopatie paraombilicala - Sister Joseph's = neoplasm pelvin/ abdominal 



Dimensiunile adenopatiilor 
In general se considera ca dimensiunea maxima a unui ganglion normal nu trebuie sa depaseasca 1 cm. Exista variatii ale normalului, in functie de localizare. De exemplu, un ganglion inghinal de 1,5 cm trebuie considerat patologic si la fel si un ganglion epitrochlear de numai 0,5 cm.
Consistenta adenopatiilor : In nod normal ganglionii au o consistenta elastica. In conditii patologice, consistenta acestora poate fi modificata : consistenta ferma „ca piatra”- semnifica in general malignitate (metastaza), iar daca au consistenta ferm-elastica -„de cauciuc”-posibil limfom. Adenopatiile moi, sensibile la palpare, cu eritem si hipertermie a tegumentelor supradiacente , cu edem marginal, sugereaza infectii bacteriene cu piogeni (stafilococ, streptococ) ; dupa un timp acestea pot deveni fluctuente si pot fistuliza la piele, caz in care se observa puroiul. Adenopatiile mici si ferme – cu aspect de „alice”apar in special in infectiile virale la copii. Uneori adenopatiile pot conflua, formand mase adenopatice, situatie intalnita in neoplazii si infectii – situatii in care este invadata si depasita capsula ganglionara.
Relatia adenopatiei cu tesuturile vecine
Modificarea tegumentului adiacent, care poate prezenta semne de inflamatie (hiperemie, temperatura locala crescuta, sensibilitate) indica cel mai probabil o cauza infectioasa (infectie bacteriana). Fixarea adenopatiei pe planurile sub- sau supradiacente, poate sugera infectie sau neoplazie